.......................................................................................................................................................
/meno a priezvisko stavebníka/

Obec Malé Zálužie
Obecný úrad
Malé Zálužie č. 63
951 24  Nové Sady

Vec
Žiadosť o povolenie vodnej stavby § 26 a § 21  zákona č. 364/2004  Z.z. o vodách v znení neskorších predpisov ( vodný zákon )

1.	Žiadateľ  .................................................................................................................................................
( meno, priezvisko, adresa)

2.	Druh, účel, miesto vodnej stavby  .................................................................................................................................................

3.	Parcelné čísla a druhy stavebného pozemku podľa katastra nehnuteľností

.................................................................................................................................................

4.	Parcelné čísla susedných pozemkov podľa katastra nehnuteľností
.................................................................................................................................................

5.	Právo stavebníka k stavebnému pozemku ( vlastnícke, iné...)................................................

6.	Územné rozhodnutie vydal :
      číslo.......................................dátum.......................................

7.	PD stavby vypracoval.............................................................................................................

8.	Spôsob uskutočnenia stavby ( dodávateľsky, svojpomocne ).................................................

9.	Stavebný dozor bude vykonávať  .................................................................................................................................................

10.	Termín začatia a ukončenia  vodnej stavby............................................................................

									............................................
									       podpis stavebníka
Prílohy:

-	list vlastníctva  
-	kópia z katastrálnej mapy 
-	2x PD vypracovaná oprávnenou osobou
-	územné rozhodnutie alebo prehlásenie stavebného úradu  o upustení od územného rozhodnutia
-	súhlas stavebného úradu, ktorý overuje dodržanie podmienok územného rozhodnutia
-	súhlas vlastníkov susedných pozemkov ( v prípade, ak sú stavbou zasiahnuté )
-	vyjadrenia správcov inžinierskych sietí – kópie dokladov k vydaniu územ. rozh. 
-	vyhlásenie stavebného dozoru ( ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou )