Žiadateľ: .........................................................................................................................

                                                                                          Obec Malé Zálužie
Obecný úrad Malé Zálužie                                                                                                                                                              951 24  Malé Zálužie č. 63

Vec:
Žiadosť o vydanie povolenia na rozkopávku

     V súlade s platnými predpismi žiadam o vydanie povolenia na rozkopávku komunikácie, verejného priestranstva, verejnej zelene */

na ulici .............................................................  pred domom  č.   ....................................
za účelom : .........................................................................................................................
v termíne od ...........................  do ............................. s konečnou  povrchovou úpravou 
do .............................    čím bude narušená:  chodník        áno  - nie */
                                                                       zeleň             áno – nie  */  (nehodiace prečiarknuť) 

Stavebné povolenie vydané dňa ...................................... pod č. ................................................ */

Ohlásenie drobnej stavby vydané dňa ............................... pod č.  ............................................. */
Dodávateľom stavebných prác je  ...................................................................................................

Zodpovedný za rozkopávku meno : ...............................................................................................

Zodpovedný za stav dočasného dopravného značenia meno : ......................................................
Tel. č. .........................................

*/  čo sa nehodí škrtnúť

V prípade, že nám bude rozkopávka povolená, preberáme tieto záväzky :

1/ V čase rozkopávky, ako aj v záručnej lehote rozkopávky preberáme na seba všetku zodpovednosť správcu verejného priestranstva a rozkopávku po ukončení odovzdáme oproti podpisu na tejto žiadosti

Vyplnené tlačivo žiadosti podať do podateľne Obecného úradu v Malom Záluží

                                                                                              ...................................................
                                                                                                           podpis žiadateľa

Prílohy :
-	náčrt miesta rozkopávky
-	stavebné povolenie, resp. ohlásenie drobnej stavby