O B E C    MALÉ ZÁLUŽIE
951 24 Malé Zálužie  č. 63, tel. 037/7894061

VEC:  	Žiadosť o vydanie  s t a v e b n é h o   p o v o l e n i a  
	Podľa vyhlášky č. 85/1976 Zb. v znení neskorších predpisov  n a   p r í p o j k u 
A – stavebník :
-	Meno a priezvisko resp. firemný názov stavebníka...............................................................................  so sídlom: obec .................................................................... ulica ........................................č.d. .............

B – Stavba :
-	názov (druh) stavby : P r í p o j k a – plynová
     - vodovodná
					     - elektrická

-	miesto stavby – obec: .................................................................. ulica ....................................................
-	predpokladaný termín dokončenia stavby: ..............................................................................................
-	úz. rozhodnutie k stavbe resp. oznámenie o zlúč. úz. a stav. konania, resp. upustenie od vydania úz. rozhodnutia vydané dňa ...................................... pod číslom .........................................................

C – Parcelné čísla a  druhy stavebného pozemku :

C1/ - stavba prípojky bude na pozemkoch:
	-  parc. č.	     :......................................................................................................
	-  kat. územie	     :......................................................................................................
- druh (kultúra)  :........................................................................................................

ku ktorým má stavebník (investor) právo:
	- vlastnícke 	:	List vlastníctva č. : .................................................................
			:	parc. č.	      : ..................................................................
	- iné právo     :	dohoda,  náj. zmluva, kúp. zmluva ....................................
                                              parc.  č.                :  .................................................................
           -  súhlas vlastníka pozemku parc. č.    :  ................................................................

C2/ - parcelné  čísla ostatných  pozemkov, ktoré sa majú použiť ako  stavenisko (napr.
         časť  verejného priestranstva, cesta  a pod.
             -   parc. číslo    : ...................................................................................................
-	kat. územie : ................................................................................
-	druh ( kultúra ) : ...............................................................................................

-	D – Údaje o projektovej dokumentácii:
          - projektovú dokumentáciu vypracoval – držiteľ oprávnenia podľa zák. č.l36/l995   
            Zb. o odbornej spôsobilosti na vybrané činnosti vo výstavbe:
-	meno 
F- Zoznam a adresy účastníkov konania:

G – Zásah do zelene a štátnej cesty:

Podpis stavebníka: